Vaccinazione contro il papillomavirus umano

***Dalle ultime news del NIV La vaccinazione contro il papillomavirus umano - Ragioni per essere cauti Nonostante le grandi aspettative ed i promettenti risultati dei trials clinici, non vi sono ancora sufficienti evidence di un vaccino efficace contro carcinoma cervicale. Diversi ceppi di papillomavirus umano (HPV) possono causare il tumore al collo dell'utero e due vaccini sono disponibili contro i più importanti ceppi oncogenici, i sierotipi HPV-16 e HPV-18 Questa è la buona notizia. La cattiva notizia è che l'effetto complessivo dei vaccini sul tumore cervicale rimane sconosciuto. Come Kim e Goldie1 sottolineano in questo numero del Journal l'impatto reale della vaccinazione antiHPV sul tumore cervicale non sarà osservabile ancora per decenni.Sebbene negli Stati Uniti ne sia stato autorizzato dal giugno 2006, i risultati della prima fase 3 della sperimentazione del vaccino antiHPV con end point finali clinicamente rilevanti - neoplasia intraepiteliale cervicaledi grado 2 e 3 (CIN 2 e 3)- non sono stati disponibili fino al maggio 2007, prima nel Journal e il mese successivo sul Lancet. Il vaccino ha avuto un grande successo nel ridurre l'incidenza delle lesioni cervicali precancerose causate da HPV-16 e HPV-18, ma una serie di domande critiche sono rimaste senza risposta. Per esempio, il vaccino può prevenire non solo le lesioni cervicali, ma anche i tumori del collo dell'utero e l'eventuale morte della donna? Quanto tempo dura la protezione conferita? Considerando che la maggior parte delle infezioni HPV sono risolte spontaneamente dal sistema immunitario, la vaccinazione come influenza l'immunità naturale contro l’HPV e con quali conseguenze? Come inciderà il vaccino sulle ragazzepreadolescenti, dato che i soli esperimenti effettuati in questa coorte sono stati sulla risposta immunitaria? Gli studi clinici con end points (quali ad es. CIN 2/3) hanno coinvolto donne nella fascia di 16-24 anni. Come influenzerà la vaccinazione i programmi di screening? Poiché i vaccini proteggono solo da 2 dei ceppi oncogenici di HPV, le donne devono continuare ad essere screenate per le lesioni cervicali? Le donne vaccinate possono sentirsi protette dal tumore del collo dell'utero e potrebbe esserci un probabile minor ricorso allo screening rispetto alle non vaccinate. Come inciderà il vaccino sugli altri ceppi oncogenici di HPV? Se i sierotipi HPV-16 e HPV-18 saranno eliminati in modo efficace, ci sarà una pressione selettiva sui restanti ceppi di HPV? Altri ceppi inoltre potrebbero emergere come sierotipi oncogenici significativi.Risolvere la prima essenziale questione richiederà decenni di osservazione di un gran numero di donne. L'ultima questione può essere risolta prima: i risultati pubblicati di trials mostrano un trend in aumento per le lesioni precancerose causate da sierotipi di HPV diversi dal 16 e dal 18. I risultati non sono stati statisticamente significativi, forse perché gli end point finali sono ancora poco numerosi nel periodo considerato. Se gli studi clinici randomizzati controllati che coinvolgono donne vaccinate e non vaccinate continueranno ancora per qualche anno, si sarà probabilmente in grado di confermare questo trend. Se così fosse, vi sarebbe motivo di seria preoccupazione. Dall'estate del 2007 vi sono stati sicuramente risultati promettenti per quanto riguarda l'efficacia pratica del vaccino HPV nella prevenzione delle lesioni precancerose (es.CIN 2e3) causate dai sierotipi HPV-16 e HPV-18. Tuttavia, rimangono seri interrogativi ai quali occorre dare risposta per quanto concerne l'efficacia del vaccino per la protezione contro il tumore al collo dell'utero , e pertanto si dovrebbero condurre un numero maggiore di studi a lungo termine prima di raccomandare programmi di vaccinazione su larga scala. Purtroppo fino ad ora non sono stati pubblicati risultati di studi a lungo termine. Nel frattempo, ci sono state pressioni sui responsabili politici di tutto il mondo per introdurre il vaccino HPV nei programmi di vaccinazione. Come possono i responsabili politici fare scelte razionali circa l'introduzione di interventi medici che potrebbero fare bene in futuro, ma per i quali le evidenze sono ancora insufficienti, in particolare perchè noi non sapremo per molti anni se l'intervento funziona o se - nella peggiore delle ipotesi - sia dannoso? Un modo per fornire un supporto alle decisioni è quello di sviluppare modelli matematici della storia naturale della malattia in questione, introdurre le diverse strategie di intervento e utilizzare analisi costo-efficacia per stimare costi e benefici per la salute associati a ciascun intervento. I risultati si esprimono solitamente in termini di importo che si dovrà pagare per in saluto legato al trattamento specifico, vale a dire i dollari spesi per ogni anno di vita salvato o la qualità di vita adeguata-anno (QALY). In condizioni di incertezza queste analisi del rapporto costo-efficacia possono essere strumenti per il processo decisionale, ma in sè non forniscono la prova che gli interventi medici valutati siano efficaci. In questo numero del Journal Kim e Goldie presentano un modello di vaccinazione antiHPV e si avvalgono di una analisi costo-efficacia per fare proiezioni sui possibili effetti di salute ed economici relativi all'uso del vaccino. Per valutare la qualità dell'analisi del rapporto costo-efficacia, è essenziale considerare le variabili inserite nel modello, le incertezze e le possibili scelte, come i ricercatori hanno fatto. Preparare l’analisi di un intervento sanitario preventivo - in questo caso il vaccino somministrato a ragazze di 12 anni- che potrebbe avere un effetto dopo decenni sull’incidenza del carcinoma della cervice è estremamente complesso. L’ analisi deve considerare la storia naturale di infezione da HPV in questa coorte di ragazze nel corso della loro vita, l’effetto del vaccino su tutti quegli anni, l’effetto sugli altri ceppi di HPV, l’effetto del vaccino sulla immunità naturale contro le infezioni da HPV, il comportamento sessuale delle ragazze e delle donne nonché dei loro partner e infine i programmi di screening. Il modello presentato da Kim e Goldie è ben fatto e ambizioso e comprende la maggior parte di questi fattori. I ricercatori concludono che, in alcune ipotesi, la vaccinazione delle ragazze di 12 anni si associato ad un incrementale rapporto costo-efficacia di $ 43.600 per QALY guadagnato, mentre l’aggiunta di un programma catch-up per in ragazze più grandi o donne non è cost-effective. Tuttavia, le assunzioni di partenza dei ricercatori sono piuttosto ottimistiche in quanto si presume che:-il vaccino protegga per tutta la vita (senza necessità di richiami)-si abbia lo stesso effetto sia sulle ragazze preadolescenti che su donne anziane-non si verifichi sostituzione con altri ceppi oncogenici di HPV-le donne vaccinate continuino a partecipare ai programmi di screening-l’immunità naturale contro HPV non venga influenzata.Quanto queste ipotesi siano ragionevoli o meno, è esattamente ciò che dovrà essere testato nei trials e negli studi di follow-up. Se le ipotesi di partenza degli autori non sono corrette, la vaccinazione diventa meno favorevole e anche meno efficace del solo screening. Ad esempio se la protezione del vaccino venisse meno dopo i 10 anni, la vaccinazione diventa molto meno costo-efficace e i programmi di screening sono più efficace dei programmi di catch-up. Con così tante domande essenziali ancora senza risposta, vi sono buoni motivi per essere cauti circa l’introduzione su larga scala dei programmi di vaccinazione. Ci si dovrebbe invece concentrare su come trovare risposte più solide attraverso la ricerca, piuttosto che su decisioni costose conseguenti ad ipotesi ancora da provare.Segnalato e riassunto da Nicoletta Bertozzi, Dipartimento di sanità Pubblica, AUSL Cesena Fonte :Charlotte J. HaugHuman Papillomavirus Vaccination — Reasons for CautionN ew England Journal of Medicine Volume 359;8, 21 agosto 2008 Riferimento :Leggi l'articolo sul NEJM